Cancer pancreas

Le pancréas peut être le siège de tumeurs bénignes ou malignes dont les traitements peuvent nécessiter une prise en charge médicale et/ou chirurgicale

Toutes les tumeurs du pancréas ne sont pas des cancers

Parmi les tumeurs bénignes on peut citer :

  • Le pseudo-kyste pancréatique souvent secondaire à une pancréatite nécrosante. Il ne nécessite, le plus souvent, aucun traitement sauf en cas de symptômes.
  • Le cystadénome séreux ne nécessite le plus souvent aucun traitement
  • Le cystadénome mucineux pouvant dégénérer nécessite une exérèse chirurgicale
  • Les TIPMP (tumeur intra canalaire papillaire et mucineuse du pancréas).
  • Le risque de la TIPMP est la transformation en cancer. Il est plus important lorsque les lésions sont localisées sur le canal principal du pancréas ou si elles sont de tailles supérieures à 3cm. Dans ce cas une exérèse chirurgicale est recommandée. Les lésions des canaux secondaires de petite taille peuvent être surveillées, et ne sont opérées qu’en cas d’évolution.

Parmi les tumeurs malignes on retrouve :

  • L’adénocarcinome pancréatique qui représente 90 % des cancers du pancréas diagnostiqués. Il se développe à partir des cellules exocrines du pancréas qui permettent la sécrétion des enzymes de la digestion.
  • Les tumeurs neuroendocrines qui représentent 2 à 3 % des tumeurs du pancréas. Elles se développent à partir des cellules endocrines du pancréas, qui produisent des hormones
    le cystadénocarcinome qui représente 1 à 2 % des cancers du pancréas.

 

Physiopathologie

Facteurs de risques 
Pour le cancer du pancréas, il existe trois facteurs de risque identifiés :

  • Tabac
  • Obésité
  • Prédispositions génétiques

Symptômes
Ils dépendent de la localisation de la tumeur et peuvent n’apparaitre que très tardivement.

  • Douleurs,
  • Ictère (jaunisse)
  • Altération de l’état général (fatigue, perte de poids…)

Diagnostic et bilan d’extension
De nombreux examens complémentaires seront nécessaires à l’élaboration du diagnostic et à la stadification de la maladie pour décider de la stratégie thérapeutique.

  • Échographie abdominale
  • Scanner thoraco abdomino pelvien
  • IRM
  • Echoendoscopie avec biopsie

Traitements
Le choix des traitements est adapté à chaque situation.
Lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), plusieurs médecins de spécialités différentes (gastro-entérologue, chirurgien, cancérologue, etc.) se réunissent pour discuter des meilleurs traitements possibles
Plusieurs stratégies de traitement peuvent être proposées selon le stade de la maladie :

  • Une intervention chirurgicale d’emblée qui sera différente en fonction de la localisation de la tumeur (DPC, SPG…),
  • Une chimiothérapie avant chirurgie,
  • Une chimiothérapie seule,
  • Une radiothérapie +/- associée à une chimiothérapie,
  • Un drainage biliaire (endoprothèse) par voie endoscopique ou radiologique en cas d’ictère (jaunisse).
  • Une dérivation chirurgicale biliaire ou biliaire et digestive (double dérivation).

 

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)

Principe

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et le plus souvent par laparotomie (une grande cicatrice). Elle dure plusieurs heures.

Elle a pour but de retirer la tête du pancréas (partie droite). Or cette partie est anatomiquement indissociable de structures qui le traversent comme la voie biliaire, ou de structures qui l’entourent comme certaines parties du tubes digestifs. Il s’agit donc d’une intervention complexe qui va retirer plusieurs organes et nécessiter une reconstruction anatomique

Le premier temps de l’intervention va consister en une exploration soigneuse à la recherche de signes qui rendraient cette lourde intervention inutile.

Le second temps consiste en la section et l’exérèse du :

  • Bas de l’estomac et du duodénum (début de l’intestin grêle),
  • Bas cholédoque et de la vésicule biliaire,
  • Tête du pancréas.

Le troisième temps sera la reconstruction avec la réalisation d’anastomoses (coutures) entre :

  • Le pancréas restant et l’intestin grêle pour qu’il puisse y déverser les enzymes pancréatiques,
  • Le cholédoque et l’intestin grêle pour qu’il puisse y déverser la bile,
  • L’estomac et l’intestin grêle pour que les aliments puissent circuler.
    Des drains et une sonde gastrique et urinaire sont mis en place.

Risques opératoires (liste non exhaustive)

Les principales complications sont :

  • La fistule pancréatique (écoulement de liquide pancréatique dans l’abdomen pouvant entrainer une infection ou une hémorragie),
  • L’hémorragie
  • L’infection
  • La fistule biliaire ou digestive (écoulement de bile ou de liquide digestif dans l’abdomen)
  • La phlébite ou l’embolie pulmonaire
  • Le diabète par défaut de production d’insuline
  • La diarrhée par défaut de production d’enzymes pancréatiques.
    Le taux de complications est estimé à 40 % environ, et le risque de décès à 5% environ.

Suites opératoires

Une surveillance rapprochée en unité de surveillance continu pendant plusieurs jours est nécessaire.
La durée globale de l’hospitalisation varie de 7 à 21 jours environ.

 

La pancréatectomie gauche ou splénopancréatectomie caudale (SPC)

Principe

Cette intervention est indiquée dans les lésions notamment cancéreuse de la queue du pancréas.
Elle consiste à retirer la queue (partie gauche) du pancréas. Elle est souvent associée à une splénectomie (ablation de la rate). On l’appelle alors splénopancréatectomie caudale.
Elle peut se dérouler par laparotomie (ouverture de l’abdomen) ou par coelioscopie. Cette intervention se réalise sous anesthésie générale et dure 2 à 4 heures.

Risques opératoires

Les principales complications sont :

  • La fistule pancréatique (écoulement de liquide pancréatique dans l’abdomen pouvant entrainer une infection ou une hémorragie),
  • L’hémorragie
  • La phlébite ou l’embolie pulmonaire
  • Le diabète par défaut de production d’insuline
  • La diarrhée par défaut de production d’enzymes pancréatiques.
  • Thrombocytose (augmentation du nombre de plaquettes par défaut de destruction dans la rate en cas d’ablation de celle-ci.
  • Infection
    Le taux de complication est estimé à environ 30 % et le risque de décès à environ 4 %.

 

Suites opératoires

Une surveillance attentive est nécessaire pendant quelques jours en unité de surveillance continu, puis plusieurs jours en unité d’hospitalisation chirurgicale. La durée globale d’hospitalisation est d’environ 10 jours.
Des drains ainsi qu’une sonde gastrique et urinaire sont le plus souvent nécessaires.
Suites à long terme :

  • En cas d’ablation de la rate, il faut vacciner le patient contre l’Haemophilus type B, le pneumocoque et le méningocoque.
  • La vaccination contre la grippe est également recommandée.
  • Pour la même raison, des antibiotiques type Oracilline 1M d’unités x 2 /j seront prescrits pendant un an.
  • Le taux de plaquettes dans le sang sera contrôlé toutes les semaines puis tous les mois.

La dérivation biliaire ou la dérivation bilio-digestive chirurgicale

Principe :
Dans le cas où la tumeur pancréatique est non extirpable chirurgicalement, il peut être nécessaire pour lever l’ictère (jaunisse) ou pour permettre de se réalimenter par les voies naturelles de dériver le cholédoque et/ou l’estomac vers l’intestin grêle. Ceci permet de court-circuiter l’obstacle.

On réalise alors une suture entre le cholédoque et l’intestin grêle ce qui permet à la bile de se déverser dans l’intestin grêle où elle jouera son rôle dans la digestion et par ailleurs de faire régresser la jaunisse. On pourra également réaliser une dérivation entre l’estomac et l’intestin grêle pour permettre aux aliments de ne pas rester bloqués par la tumeur.

Cette intervention peut se dérouler par laparotomie (ouverture de l’abdomen) ou par coelioscopie. Une anesthésie générale est nécessaire et sa durée est d’environ 2 à 3 heures.

Risques opératoires :
Les principales complications sont :

  • La fistule biliaire ou digestive (écoulement de bile ou de liquide digestif dans l’abdomen par mauvaise cicatrisation des sutures),
  • L’hémorragie
  • L’infection
  • La phlébite ou l’embolie pulmonaire
    Le taux de complication est estimé à environ 30 % et le risque de décès à environ 4 %.

Suites opératoires :
Une surveillance attentive est nécessaire avec le plus souvent un passage de quelques jours en unité de surveillance continu, puis plusieurs jours en unité d’hospitalisation chirurgicale. La durée globale d’hospitalisation est d’environ 10 jours.
Des drains ainsi qu’une sonde gastrique et urinaire peuvent être nécessaires.

Contact

  • Chirurgie générale et digestive : 222 Avenue de Rochefort, 17200 Royan, France
  • 05 46 22 24 75 (Secrétariat ouvert du lundi au vendredi de 9h à 19h)
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